Die private Krankenversicherung zahlt nicht
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Wenn die private Krankenversicherung nicht zahlt. Berliner Fachanwalt für Versicherungsrecht hilft.

Die private Krankenversicherung zahlt nicht?

Was, wenn die private Krankenversicherung nicht zahlt? Ca. 8,8 Millionen Menschen sind in Deutschland privat krankenversichert. Dabei gewährt die private Krankenversicherung einen umfangreichen Versicherungsschutz und eine weite Bandbreite von Leistungen. Gerade in jungen Jahren entscheiden sich viele Versicherte bewusst aus diesen Gründen für die private Krankenversicherung und gegen die gesetzliche Krankenversicherung. Sei es, dass sie als Studierende von den günstigen Beiträgen profitieren möchten oder als Arbeitnehmer auf eine umfangreiche gesundheitliche Absicherung, auch durch Zusatzangebote, setzen. Zunächst machen sich die meisten Versicherten keine Gedanken über die Zahlung von Krankenrechnungen.

Eintritt des Versicherungsfalls in der privaten Krankenversicherung

Streit in der privaten Krankenversicherung ist keine Seltenheit
Private Krankenversicherung zahlt nicht immer

Oftmals wechseln sie von der gesetzlichen Krankenversicherung in die private Krankenversicherung und gehen zunächst davon aus, dass die private Krankenversicherung die Übernahme der Kosten stets und automatisch übernimmt.

In der privaten Krankenversicherung gilt jedoch das Kostenerstattungsprinzip. Der Patient erhält zunächst selbst die Arztrechnung und reicht diese so dann bei seinem Krankenversicherer ein. Dieser zahlt dann den erstattungsfähigen Betrag direkt an den Arzt oder falls bereits gezahlt wurde an den Versicherungsnehmer.

So auch im Fall von Simone S. Sie erlitt einen Unfall bei dem Sie einen ihrer vorderen Schneidezähne verlor. Alsbald begab Sie sich zu ihrem Zahnarzt und ließ den fehlenden Zahn durch ein Implantat ersetzen. So dann reichte Sie die Rechnung bei Ihrer privaten Krankenversicherung ein.

Je nach Umfang des Versicherungsschutzes zahlt die private Krankenversicherung die Kosten für die ärztliche Heilbehandlung und für Hilfsmittel sowie Krankengeld. Die üblichen Leistungen des Versicherers ergeben sich bereits aus § 192 I VVG in Verbindung mit den Musterbedingungen der Krankheitskosten- und Krankheitstagegeldversicherung (MB/KK). Der Versicherungsfall ist gemäß § 1 Absatz 2 MK/KK „die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht“.

Der spezifische Gegenstand und Umfang des Versicherungsschutzes bestimmt sich nach den dem Versicherungsverhältnis zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen und dem abgeschlossenen Tarif sowie etwaigen Selbstbehalten. Diese können von Vertrag zu Vertrag völlig unterschiedlich ausgestaltet sein. Insoweit ist ein Blick in die Tarifbedingungen erforderlich, um den Versicherungsschutzes prüfen zu können.

Mitunter kommt es zwischen dem privaten Krankenversicherer und der versicherten Person zu Meinungsverschiedenheiten oder Missverständnissen hinsichtlich des Versicherungsschutzes. Krankenversicherer weigern sich mitunter, die kompletten Kosten oder die gesamte Leistung zu zahlen.

Im Fall von Simone S. bestätigte Ihre private Krankenversicherung grundsätzlich die Übernahme der Heilbehandlungskosten, da der Ersatz von Zähnen durch Implantate grundsätzlich von Ihrem Versicherungsvertrag gemäß den Versicherungsbedingungen erfasst sei.

 Die Voraussetzung zur Kostenübernahme in der privaten Krankenversicherung

Gemäß § 192 I VVG in Verbindung mit § 1 Abs. 1 und 2 MB/KK müssen durch einen Unfall oder Krankheit, Aufwendungen durch eine medizinisch notwendige Behandlung entstanden sein. Aufwendungen setzen somit einen wirksamen Vergütungsanspruch des Behandlers gegen den Versicherungsnehmer voraus. Als Heilbehandlung ist dabei nach der Definition des Bundesgerichtshofes (BGH Urteils vom 10.07.1996, Az. IV ZR 133/95)  „jegliche ärztliche Tätigkeit anzusehen, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung, Besserung oder auch Linderung der Krankheit abzielt“.

 Medizinische Notwendigkeit in der privaten Krankenversicherung

Prämienerhöhung in der privaten Krankenversicherung
Mitunter kommt es zu Meinungsverschiedenheiten über die Notwendigkeit der Heilbehandlungsmaßnahmen.

Ausschlaggebend, ob eine Kostenübernahmepflicht der privaten Krankenversicherung besteht, ist die medizinische Notwendigkeit der Behandlung.  Diese definiert der Bundesgerichtshof in ständiger Rechtsprechung in einer Entscheidung vom 12.03.2003, Az. IV ZR 278/01 so:

„Eine Heilbehandlungsmaßnahme ist nach ständiger Rechtsprechung des Senats medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Das ist im Allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern.“

Somit kommt es zur Beurteilung der Frage, ob eine Behandlung medizinisch notwendig ist, stets auf die objektive Einschätzung eines Dritten an. Dabei kann es somit unter Umständen nicht genügen sich ausschließlich auf die Einschätzung des behandelnden Arztes zu berufen, da diesem möglicherweise die Objektivität bei der Einschätzung der Notwendigkeit der medizinischen Behandlung fehlt. Diese kann durch einen externen Gutachter bestmöglich gewährleistet werden.

Auch im Rahmen der medizinischen Notwendigkeit stellt sich die Frage, welche Behandlungsmethode, bei der Auswahl mehrere Methoden, zu bevorzugen ist. Zur Wahl der Behandlungsmethode nimmt der BGH wie folgt Stellung:

„Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senates ist die Wahl der Behandlungsmethode primär Sache des Arztes. Gibt es indessen mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Behandlungsmethoden, die unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen haben, besteht mithin eine echte Wahlmöglichkeit für den Patienten, dann muss diesem durch entsprechende vollständige ärztliche Belehrung die Entscheidung darüber überlassen bleiben, auf welchem Weg die Behandlung erfolgen soll und auf welches Risiko er sich einlassen will.“ (BGH Urteil vom 22.09.1987, Az. VI ZR 238/86).

Somit kann die private Krankenversicherung bei mehreren gleichermaßen indizierten Behandlungsmethoden die Erstattung der Heilbehandlungskosten nicht mit der Begründung verweigern, dass eine andere Behandlungsmethode hätte gewählt werden müssen.

Die private Krankenversicherung verweigert die Kostenübernahme

Zunächst gilt es die Versicherungsbedingungen, am besten durch einen Spezialisten, sorgfältig zu prüfen. Danach kann oftmals schon entschieden werden, ob die Behandlung grundsätzlich vom Versicherungsschutz gedeckt ist.

Vielfach leistet der Versicherer grundsätzlich, aber übernimmt nicht die volle Höhe der Heilbehandlungskosten. Hier muss ausführlich geprüft werden, ob die Teilzahlung berechtigt ist und nicht gegebenenfalls doch ein Anspruch auf die volle Erstattung besteht.

Im Fall von Simone S. verweigerte die private Krankenversicherung die Zahlung mit der Begründung, dass der Einsatz eines Zahnimplantates medizinisch nicht notwendig sei. Was kann Simone S. nun tun?

Der Versicherer zahlt nicht – Tipps zum Umgang mit der privaten Krankenversicherung

Berufsunfähigkeit und Allegerien
Versicherung will nicht zahlen.

Zunächst kann Sie Beschwerde beim Ombudsmann einlegen. Dies ist der außergerichtliche Streitschlichter zwischen Versicherungsnehmer und Versicherer. Er bewertet den Streit als neutrale Instanz und gibt eine Empfehlung ab. Diese Empfehlung ist jedoch gemäß § 10 Absatz 3 des Statutes nicht rechtlich bindend für die Parteien. Oftmals gelingt es dennoch einen Kompromiss zwischen Versichertem und Versicherer zu erzielen. 2015 wurden 3935 Beschwerden bearbeitet von denen 27 Prozent Vollständig oder Teilweise erfolgreich waren. In 73 Prozent der Fälle war eine Schlichtung jedoch nicht erfolgreich.[2]

Ferner kann Sie auch bei den Verbraucherzentralen Rat einholen.

Grundsätzlich kann zusammen mit dem behandelnden Arzt und gegebenenfalls einem ärztlichen Gutachten die medizinische Notwendigkeit für ein etwaiges Gerichtsverfahren hinreichend begründet werden.

Nachdem Simone S. sich ausführlich über das Bestehen der medizinischen Notwendigkeit Ihrer Behandlung informiert hatte, entschied Sie sich einen Fachanwalt für Versicherungsrecht mit der Durchsetzung Ihres Anspruches zu beauftragen. Diesem gelang es mithilfe eines Gutachters den Anspruch erfolgreich gegen die private Krankenversicherung durchzusetzen.

Tipp: Ist bereits abzusehen, dass eine Heilbehandlung die Kosten von 2000 € übersteigen wird, besteht gemäß § 192 VIII VVG ein Auskunftsanspruch gegen der Versicherer, ob er die Kosten übernehmen wird.

Weitere Ablehnungsgründe in der privaten Krankenversicherung

Gebührenstreit in der privaten Krankenversicherung

Hedwig R. leidet unter einer Fettstoffwechselstörung und befindet sich seit längerem in ärztlicher Behandlung. Aufgrund weiterer Verschlimmerung des Zustandes ordnet der behandelte Arzt eine Schlauchmagen-Operation an. Diese wird Ordnungsgemäß durchgeführt. Hedwig R. reicht so dann die Rechnung des Krankenhauses bei ihrer privaten Krankenversicherung ein. Diese bestreitet zunächst die medizinische Notwendigkeit der Operation und verweigert jede Kostenübernahme. Nachdem Hedwig R. den Operationsbericht bei ihrer privaten Krankenkasse einreichte, erklärte sich die Krankenkasse grundsätzlich bereit die Kosten der Operation zu übernehmen. Jedoch können nicht alle Kosten übernommen werden, da teilweise unnötige Eingriffe durchgeführt wurden. Was kann Hedwig R. nun tun?

In vielen Fällen übernimmt die private Krankenkasse zumindest einen Teil der Heilbehandlungskosten, nicht jedoch den gesamten Betrag.

Hier empfiehlt es sich genau mit der Gebührenordnungen der Ärzte und Zahnärzte auseinanderzusetzen. Behandelnder Arzt und die private Krankenkasse vertreten häufig eine andere Meinung bei der Auslegung der Gebührenordnung. Für den Versicherten ist es dabei oft schwierig nachzuvollziehen welche Gebühr angemessen ist. Letztendlich bleibt ihm nur die Beschwerde beim Ombudsmann und die rechtliche Bewertung des Sachverhaltes durch einen Spezialisten.

Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht in der privaten Krankenversicherung

Helga B. ist privat Krankenversichert. Sie leidet unter Bluthochdruck und muss medizinisch behandelt werden. Die Rechnungen reicht sie bei ihrem Versicherer ein. Diese lehnt die Erstattung der Kosten mit der Begründung ab, dass Helga B. damals bei dem Ausfüllen des Versicherungsantrages bei der Gesundheitsfrage Bluthochdruck „Nein“ angekreuzt habe und somit damals über Ihren Gesundheitszustand getäuscht hat. Der Versicherer erklärt daraufhin Helga B. die Anfechtung des gesamten Versicherungsvertrages. Wie kann sich Helga B. wehren?

Auch kommt es vor das die private Krankenversicherung die Zahlung ablehnt, da Sie dem Versicherer eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht vorwirft. Dabei wird im Antrag des Versicherungsnehmers gezielt nach verschwiegenen oder falschen Angaben zum Beispiel zu bestehenden Vorerkrankungen gesucht. Mit einher geht dabei auch die Prüfung nach Anfechtungsgründen. Sollte der Versicherungsnehmer arglistig bei seinen Angaben im Antragsformular getäuscht haben, ficht der Versicherer die gesamte private Krankenversicherung an und der Kunde geht leer aus.

Bei einer Anfechtung der privaten Krankenversicherung oder der Erklärung des Rücktritts muss genau geprüft werden, ob die unterlassenen Angaben den Versicherer tatsächlich zur Anfechtung oder zum Rücktritt berechtigen. Mit Urteil vom 05.03.2008, Az. IV ZR 119/06 entschied der BGH, dass ein Versicherer nicht vom Vertrag zurücktreten kann, wenn er bei unvollständigen Angaben des Versicherungsnehmers bei Vertragsschluss eine Nachfrage unterlässt.

Ferner liegt die Beweispflicht bei der Anfechtung und dem Rücktritt beim Versicherer. Oftmals wird es dem Versicherer vor Gericht nicht gelingen den vollen Beweis zu erbringen, so dass auch hier Erfolgschancen auf die Auszahlung der Versicherungsleistung bestehen.

Übernahme der Kosten von Physiotherapie in der privaten Krankenversicherung

Berufsunfähigkeit und Arbeitsunfähigkeit
Nicht immer werden die Kosten der Heilbehandlung vollständig übernommen.

Horst W. leidet seit einiger Zeit an Rückenschmerzen und begibt sich daraufhin zu einem Orthopäden in Behandlung. Dieser verschreibt ihm eine Physiotherapie. Nach vollständiger Ableistung der Therapie reicht Host W. die Abrechnung des Physiotherapeuten bei seiner privaten Krankenversicherung ein und bitte um Übernahme der Kosten.

Diese übernimmt jedoch nur 80 Prozent der Kosten, da sie die Kosten als nicht ortsüblich angemessen und überhöht bewertet. Welche Möglichkeiten bleiben Horst W.?

Die Kosten für physikalische Therapien werden oftmals von der privaten Krankenkasse nicht vollständig übernommen. Dies liegt wiederum an den Unterschiedlichen Auffassungen der privaten Krankenkasse und des behandelnden Therapeuten. Da es keine amtliche Gebührenordnung für Physiotherapeuten gibt sind Streitigkeiten über die Höhe der Gebühren hier besonders Häufig vertreten.

Für den Versicherten ist es hierbei noch schwieriger nachzuvollziehen welche Gebühr angemessen ist. Letztendlich bleibt ihm auch hier nur die Beschwerde beim Ombudsmann und die rechtliche Bewertung des Sachverhaltes durch einen Spezialisten.

Übernahme der Kosten bei privaten Zahnzusatzversicherungen

Sabine R. befindet sich in zahnärztlicher Behandlung. Altersbedingt muss bei Ihr eine Zahnbrücke erneuert werden. Nach Abschluss der Behandlung reicht Sabine R. die Rechnung des Zahnarztes bei ihrer privaten Zahnzusatzversicherung ein. Diese lehnt die Erstattung der Kosten ab und verweist auf die gesetzliche Krankenversicherung von Sabine R. Sie reicht so dann bei ihrer gesetzlichen Krankenversicherung die Rechnung ein. Diese lehnt die Erstattung der Kosten wiederum ab und verweist auf die bestehende private Zahnzusatzversicherung. Ein Kreisel der sich für Sabine nicht mehr aufzulösen scheint. Was kann Sabine R. tun?

Häufig kommt es vor das ein gesetzlich Krankenversicherter eine private Zahnzusatzversicherung abgeschlossen hat. Bei der Erstattung der Kosten einer Zahnbehandlung oder Kieferorthopädischen Behandlung verweigern beide Versicherungen die Leistungen, da sie die jeweils andere Versicherung in der Leistungspflicht sehen.

Hier empfiehlt es sich zunächst die gesetzliche Krankenversicherung nochmals auf die Pflicht zur Übernahme der Heilbehandlungskosten hinzuweisen. Sollte diese dennoch die Zahlung weiterhin ablehnen, sollte der Ombudsmann eingeschaltet werden oder gegebenenfalls der Anspruch gerichtlich geltend gemacht werden.

Medizinische Notwendigkeit in der privaten Krankenversicherung

Rainer M. litt unter einer stark fortgeschrittenen degenerativen Erkrankung der Hüftgelenke. Er benötigte dringend eine Operation, bei der das rechte und linke Hüftgelenk durch eine Endoprothese ersetzt werden. Nachdem bereits die rechte Seite der Hüfte ausgetauscht wurde verlangte er von der von der privaten Krankenversicherung die Erstattung der Kosten für den Austausch der linken Hüfte.

Diese lehnte die Erstattung der Kosten ab und verwies ihn auf konservative Behandlungsmethoden. Die medizinische Notwendigkeit sei nicht gegeben, da eine Schmerztherapie eine gleiche Behandlungsmethode darstellen würde.

Letztendlich konnte der Nachweis der medizinischen Notwendigkeit gelingen, da Rainer M. ohne den Eingriff weder laufen noch stehen konnte.[3]

Presseberichte:

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