Private Krankenversicherung Recht | Gregor Samimi Rechtsanwalt

Immer höhere Beiträge in der privaten Krankenversicherung

Rechtsanwalt Gregor Samimi — Sat, 09 May 2026 14:18:51 +0000

Key Takeaways

Versicherte in der privaten Krankenversicherung sahen sich 2017 mit Beitragserhöhungen von bis zu 50 % konfrontiert.
Das Amtsgericht Potsdam erklärte die Beitragserhöhung für unzulässig, da der zuständige Treuhänder nicht unabhängig war.
Die Versicherung muss zu viel gezahlte Beiträge zurückerstatten; AXA plant jedoch rechtliche Schritte gegen das Urteil.
Versicherte können der Erhöhung widersprechen und die Versicherung um eine Erklärung bitten.
Fachanwaltliche Unterstützung ist ratsam, um die Chancen einer rechtlichen Auseinandersetzung abzuschätzen.

Viele Versicherte einer privaten Krankenversicherung leiden unter immer wieder steigenden Beiträgen. Ein Großteil der Versicherungsnehmer muss in diesem Jahr deutlich tiefer in die Tasche greifen, als in den vergangenen Jahren. Insbesondere Kunden großer Versicherungsgesellschaften mussten sich auf Erhöhungen bis zu über 50 % einstellen. Im Jahr 2017 waren knapp zwei Drittel der etwa neun Millionen Privatversicherten in Deutschland betroffen. Doch ist dieser Preisschock auch so zulässig? Im folgenden Beitrag sollen alle offenen Fragen beantwortet werden.

Der Wechsel von der privaten in die gesetzliche Krankenversicherung kann sich lohnen

Versicherte fühlen sich abgezockt

Im Durchschnitt wurden die Beiträge aufgrund des Niedrigzinsausgleiches um 11-12 % angehoben. Das bedeutet für einen einzelnen Versicherten bis zu 50€ mehr im Monat. Ein Geschäftsmann aus Berlin hielt die Erhöhung seiner Beiträge um sogar 53% für nicht rechtens und klagte vor dem Amtsgericht Potsdam.

Der Kläger hatte bei der AXA eine private Krankheitskosten- und Krankentagegeldversicherung abgeschlossen. Bereits in den Jahren 2012 und 2013 nahm der Konzern Erhöhungen seines Beitrages vor. Zunächst hielt er die Prämienanpassung für wirksam und zahlte. Auch der (inzwischen verstorbene) Treuhänder hatte der Erhöhung zugestimmt. Erforderlich ist nach § 203 Absatz 2 Satz 1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) ein unabhängiger Treuhänder, der seine Zustimmung zu einer Beitragssteigerung erteilt. Wörtlich heißt es in Satz 1: „Ist bei einer Krankenversicherung das ordentliche Kündigungsrecht des Versicherers gesetzlich oder vertraglich ausgeschlossen, ist der Versicherer bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung einer für die Prämienkalkulation maßgeblichen Rechnungsgrundlage berechtigt, die Prämie entsprechend den berichtigten Rechnungsgrundlagen auch für bestehende Versicherungsverhältnisse neu festzusetzen, sofern ein unabhängiger Treuhänder die technischen Berechnungsgrundlagen überprüft und der Prämienanpassung zugestimmt hat“. Auf Klägerseite wurde vor allem angezweifelt, dass der Treuhänder so unabhängig war, wie es das Gesetz verlangt.

Amtsgerichtes Potsdam entscheidet zugunsten des Versicherten gegen die Prämienerhöhung in der privaten Krankenversicherung

Das Gericht entschied in seinem Urteil vom 18.10.2016 (Az.: 29 C 122/16), dass der Treuhänder, der einer Beitragserhöhung zugestimmt hatte nicht ausreichend unabhängig war und die Änderung der Beitragssätze deswegen unzulässig seien.

„Die genannten Beitragserhöhungen sind jedenfalls deshalb unwirksam, weil es an einer ordnungsgemäßen Zustimmungserklärung eines unabhängigen Treuhänders fehlt. Das folgt aus § 203 Abs. 2 S. 1 VVG. Nach dieser Vorschrift sind Prämienerhöhungen bei Krankenversicherungsverträgen der vorliegenden Art nur wirksam, wenn ein unabhängiger Treuhänder der Prämienanpassung zugestimmt hat. Hier hat zwar der Treuhänder den in Streit stehenden Prämienerhöhungen zugestimmt. Er war jedoch nicht unabhängig im Sinne der genannten Vorschrift.“

Der Fachmann war über einen Zeitraum von 15 Jahren mit der Überprüfung geplanter Prämienanpassungen betraut und erhielt dafür eine jährliche Vergütung von mindestens 150.000€. Zuviel für eine tatsächliche Unabhängigkeit von dem Versicherungskonzern. Bei diesem Betrag kann davon ausgegangen werden, dass er einen Großteil der Gesamteinkünfte des Treuhänders ausgemacht hat. Das Gericht entschied, dass dadurch eine wirtschaftliche Abhängigkeit gegeben ist. Begründet wird das durch das Amtsgericht Potsdam wie folgt:

„Zu beachten ist aber, dass der Treuhänder gegenüber der Versicherungswirtschaft die Interessen der Versicherten, also der Vertragsgegenseite vertritt. Er wird im Rahmen von einseitigen Versicherungsanpassungen durch das Versicherungsunternehmen aktiv. Seine Einschaltung soll sicherstellen, dass Versicherungsnehmer nicht unangemessen benachteiligt werden[…] Er nimmt demnach wesentlich die Interessen der Gesamtheit der Versicherungsnehmer wahr und bringt sie in einen Ausgleich mit den Interessen des Versicherers“, stellt das Amtsgericht fest.

„Das Erfordernis der Unabhängigkeit soll sicherstellen, dass der Treuhänder tatsächlich die Interessen der Versicherten übernimmt und berücksichtigt und gegenüber dem Versicherer durchsetzt. § 203 Abs. 2 S. 1 VVG soll schon den bösen Schein verhindern, der juristische Treuhänder arbeite tatsächlich einseitig im Interesse des Versicherers. Die Objektivität der Vertragsanpassung soll gerade im Hinblick auf die Versicherten gewahrt werden“, so das Amtsgericht Potsdam weiter.

Dagegen hatte die Versicherung eingewendet, die Erwägungen über die Einkommensverhältnisse des Treuhänders seien nur Spekulation. Dem trat das Amtsgericht entgegen und ließ auch die Einrede der Verjährung durch die AXA nicht gelten. Nach § 199 Absatz 1 Nr.2 BGB beginnt die Verjährungsfrist von drei Jahren mit dem Schluss des Jahres, in dem der Gläubiger von den den Anspruch begründenden Umständen und der Person des Schuldners Kenntnis erlangt oder ohne grobe Fahrlässigkeit erlangen müsste. Im vorliegenden Fall durfte der Versicherte aber davon ausgehen, dass die Beitragserhöhung zulässig ist.

Der Versicherungskonzern muss die zu viel gezahlten Beiträge nun zurückzahlen, da die Prämienerhöhungen ohne Grund erhoben wurden. AXA hat bereits angekündigt, Rechtsmittel gegen die Entscheidung einzulegen.

Was können Kunden im Falle einer Prämienerhöhung tun?

Ganz grundsätzlich kann die versicherte Person der Prämienerhöhung widersprechen und seine Versicherung auffordern, die Prämienerhöhung näher zu begründen. Hierbei kann er auch die Stellung des Treuhänders in Frage stellen und die Versicherung bitten, vertragliche Absprachen und Honorare offen zu legen. Prämien sollten ohne Anerkenntnis einer Rechtspflicht und unter dem Vorbehalt der Rückforderung ausgeglichen werden um den Vertrag nicht zu gefährden. Fachanwaltlicher Rat sollte eingeholt werden um die Erfolgsaussichten der Rechtsverfolgung einschätzen zu können.

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Immer einen Anwalt hinzuziehen

Für eine bestmögliche Vertretung sollten Sie einen Spezialisten, nämlich einen Fachanwalt für Strafrecht mit der anwaltlichen Vertretung beauftragen. Dieser wird Ihnen beratend zur Seite stehen und kann auf eine frühzeitige Erledigung Ihres Anliegens hinwirken.

Rechtsanwalt Gregor Samimi ist Fachanwalt für Verkehrsrecht, Fachanwalt für Versicherungsrecht und Fachanwalt für Strafrecht in 12203 Berlin (Steglitz-Zehlendorf). Telefon 030-8860303 ✩ www.ra-samimi.de.

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Private Krankenversicherung: Wie gelingt der Wechsel in die gesetzliche Krankenversicherung?

Rechtsanwalt Gregor Samimi — Sat, 09 May 2026 14:09:43 +0000

Key Takeaways

Der Wechsel von der privaten Krankenversicherung in die gesetzliche ist oft weniger kompliziert als gedacht, erfordert jedoch genaue Kenntnisse über gesetzliche Bestimmungen.
Versicherte, die aus finanziellen Gründen überlegen, zur gesetzlichen Krankenversicherung zu wechseln, müssen Hürden beachten, da der Gesetzgeber einen Missbrauch vermeiden will.
Arbeitnehmer können wechseln, indem sie ihr Einkommen unter die Jahresarbeitsentgeltgrenze senken, während Selbständige oft eine neue Anstellung benötigen, um den Wechsel zu vollziehen.
Personen über 55 Jahren haben eingeschränkten Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung, es gibt allerdings Ausnahmen, etwa durch Familienversicherung oder vorübergehende gesetzliche Versicherung.
Es empfiehlt sich, einen Fachanwalt für Sozialversicherungsrecht zu konsultieren, um Fehler beim Wechsel von der privaten Krankenversicherung zu vermeiden.

Der Wechsel von der privaten in die gesetzliche Krankenversicherung

Ein Wechsel von der privaten in die gesetzliche Krankenversicherung ist nicht so beschwerlich, wie viele Versicherte glauben. Hierbei gilt es jedoch aufgrund der sich häufig wechselnden gesetzlichen Bestimmungen einiges zu beachten. Wie der Wechsel gelingen kann, erfahren Sie hier.^*

Warum lohnt es sich über einen Wechsel nachzudenken?

Ca. 8,8 Millionen Menschen sind in Deutschland privat krankenversichert (PKV).[1] Viele versprechen sich eine bessere medizinische Versorgung und bevorzugte Behandlung von Ärzten. In jungen Jahren wechseln besonders viele zur privaten Krankenversicherung, da die Beitragszahlungen dann noch besonders günstig sind.

Bei einer Änderung der finanziellen Situation, zum Beispiel dem Hinzukommen von Beiträgen für Kinder, geringeren Einnahmen durch die berufliche Tätigkeit oder das Erreichen des Rentenalters oder einer Prämienerhöhung, schauen sich Viele nach kostengünstigeren Alternativen um. Auch beschäftigt viele der Gedanke, ob sie sich die hohen Beiträge in Zukunft noch leisten können, da auch im Rentenalter grundsätzlich die hohen Beiträge weiterhin gezahlt werden müssen. Für all jene stellt sich nun die Frage, ob ein Wechsel zurück in die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) möglich ist und falls ja, wie dieser bestmöglich durchzuführen ist.

So geht es auch Frederik T, der seine langjährige Partnerin heiraten und eine Familie gründen möchte. Er erhofft sich durch einen Wechsel in die gesetzliche Krankenversicherung auf lange Sicht eine erhebliche Summe an Versicherungsbeiträgen zu sparen und im Rentenalter nicht noch zusätzlich finanziell belastet zu werden.

Grundsätzlich will der Gesetzgeber es vermeiden, dass die Versicherungsnehmer in jungen Jahren von den niedrigen Beiträgen der privaten Krankenversicherung profitieren und so dann im Alter auf die günstigere gesetzliche Krankenversicherung ausweichen. Die gesetzlichen Hürden für einen Wechsel sind folglich hoch!

Gemäß § 193 III VVG besteht für alle in Deutschland ansässigen eine Krankenversicherungspflicht. Somit kann die private Krankenversicherung nicht einfach gekündigt werden, ohne dass zeitgleich eine Folgeversicherung besteht. Nichtsdestotrotz gibt es Möglichkeiten einen Wechsel durchzuführen.

Der Wechsel von der privaten in die gesetzliche Krankenversicherung kann sich lohnen

Wer kann von der privaten in die gesetzliche Krankenversicherung wechseln?

1. Arbeitnehmer in der privaten Krankenversicherung

Grundsätzlich besteht, wenn das Arbeitseinkommen die Versicherungspflichtgrenze überschreitet, die Möglichkeit als Arbeitnehmer eine private Krankenversicherung abzuschließen. Die Versicherungspflichtgrenze liegt momentan bei 56.250 Euro (Stand 2016) gemäß § 4 Verordnung über maßgebende Rechengrößen in der Sozialversicherung für 2016.

Wer als Arbeitnehmer nun von der privaten Krankenversicherung in die gesetzliche Krankenversicherung wechseln möchte muss folglich ein Einkommen unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze erreichen.

Sollte das Einkommen nicht bereits, wegen einer beruflichen Veränderung, unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegen bestehen grundsätzlich zwei Möglichkeiten.

a) Einkommensreduzierung

Der Wechsel in die gesetzliche Krankenversicherung sollte gut überlegt sein

Die erste Variante besteht darin das Einkommen, beispielweise durch Teilzeitarbeit soweit zu reduzieren, dass es unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt. Sobald der Wechsel in die gesetzliche Krankenversicherung abgeschlossen ist, kann nun wieder ein Einkommen oberhalb der Entgeltgrenze erzielt werden. Hier gibt es Kniffe, die oft nur den Experten bekannt sind. Insoweit lohnt es sich einen Rechtsanwalt im Einzelfall hinzuzuziehen, wenn man nicht weiterkommt und man keine Fehler machen will.

Frederik T. erzielt ein jährliches Einkommen von 70.000 € als Wirtschaftsberater. Um den beabsichtigten Wechsel durchzuführen und seine Zukunftspläne umzusetzen beschließt er mit seinem Arbeitgeber sein Vollzeitstelle zunächst in eine Teilzeitstelle umzuwandeln. Daraufhin kündigt er die private Krankenversicherung und wechselt in die gesetzliche Krankenversicherung. Nach Zeitablauf wird sein Arbeitsvertrag wieder auf Vollzeit umgestellt und er ist weiterhin gesetzlich Krankenversichert und profitiert langfristig von den günstigeren Beiträgen.

Tipp: Es sollte immer auch geprüft werden, ob die erworbenen Altersanwartschaften in der privaten Versicherung erhalten werden können. Außerdem könnte es sich möglicherweise lohnen, nahtlos bei demselben Versicherer eine private Krankenzusatzversicherung abzuschließen um die privatärztliche Versorgung sicherzustellen und die erneute Gesundheitsprüfung zu vermeiden.

b) Einkommensumwandlung

Sollten Sie mit Ihrem Einkommen nur knapp über der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegen (für 2016 über 56.250 Euro) und nicht über 59.226 Euro verdienen, besteht die Möglichkeit durch eine Zahlung in die betriebliche Altersvorsorge das Einkommen kurzzeitig unter die Jahresarbeitsentgeltgrenze zu senken und so dann in die gesetzliche Krankenversicherung zu wechseln.

So im Fall von Gertrud B. Diese erzielt als Grafikdesignerin ein Jährliches Gehalt von 58.000 €. Sie beschließt im Hinblick auf die stetig steigenden Beiträge der privaten Krankenversicherung in die gesetzliche Krankenversicherung zu wechseln. Dazu zahlt sie einen Beitrag ihres Einkommens in die betriebliche Altersvorsorge und schafft es somit ihr Einkommen unterhalb die Jahresarbeitsentgeltgrenze zu bringen. Nach Kündigung ihrer privaten Krankenversicherung wechselt sie erfolgreich in die gesetzliche Krankenversicherung.

Fazit: Es bestehen somit grundsätzlich zwei Möglichkeiten als Arbeitnehmer von der privaten Krankenversicherung in die gesetzliche Krankenversicherung zu wechseln. Um bei dem Wechsel Fehler zu vermeiden und die richtige Strategie zu wählen empfiehlt es sich einen Rechtsanwalt oder Fachanwalt für Versicherungsrecht zu beauftragen.

2. Selbständige in der privaten Krankenversicherung

Der Wechsel von der PKV für Selbständige in die gesetzliche Krankenversicherung gestaltet sich deutlich schwieriger.

a) Aufnahme einer Beschäftigung

Die einfachste aber auch einschneidendste Möglichkeit besteht in der Aufnahme eines Beschäftigungsverhältnisses. Jedoch muss das Beschäftigungsverhältnis als Hauptberuf ausgeübt werden und die Selbständigkeit kann nur noch als Nebenberuf betrieben werden.

Gert B. ist seit längerem selbständiger Immobilienmakler und in der privaten Krankenkasse versichert. Er spielt schon länger mit dem Gedanken in ein Beschäftigungsverhältnis zu wechseln. Schließlich gelingt es ihm eine neue Stelle zu finden. Er nutzt die Gelegenheit und wechselt von der privaten in die gesetzliche Krankenversicherung.

Zu beachten ist auch, dass es sich um ein tatsächliches Beschäftigungsverhältnis handelt, man also weisungsgebunden als Arbeitnehmer angestellt ist. Ferner gibt es bei der Abgrenzung zwischen Hauptberuf und Nebenberuf keine festen Grenzen.

b) Familienversicherung

Ist ihr Ehepartner gesetzlich krankenversichert können Sie sich über diesen mitversichern. Jedoch darf Ihr monatliches Einkommen dann 415 € oder 450 € in einem Mini-Job Verhältnis nicht übersteigen.

Paul K ist als Rechtsanwalt seit Jahren privat Krankenversichert. Als seine Frau das zweite Kind bekommt, beschließt er zunächst seine Arbeit nieder zu legen und sich um die Kinder zu kümmern. Er nutzt die Gelegenheit und kündigt seine private Krankenversicherung und wechselt in Form der Familienversicherung zu der gesetzlichen Krankenversicherung seiner Frau.

3. Wechsel ab 55 Jahren von der privaten Krankenversicherung in die gesetzliche Krankenversicherung

Der Wechsel für die Gruppe der ab 55 Jährigen ist beinahe ausgeschlossen, da ein Missbrauch durch niedrige Beitragszahlung in jungen Jahren in der privaten Krankenversicherung und so dann ein Wechsel im Alter in die gesetzliche Krankenversicherung verhindert werden soll. Es besteht lediglich die Möglichkeit gemäß § 6 Absatz 3a SGB V, falls sie in den letzten fünf Jahren an einem Tag gesetzlich Krankenversichert waren und für mehr als die Hälfte der Zeit keine Versicherungspflicht bestand, zurück in die gesetzliche Krankenversicherung zu kehren. Für selbständig Tätige, die mindestens 55 Jahre alt sind besteht ebenfalls die Möglichkeit sich über die Familienversicherung des Ehepartners mitzuversichern.

Monica R. schloss in jungen Jahren als Selbständige eine private Krankenversicherung ab. Im Alter von 52 wechselte sie in ein Arbeitsverhältnis und wechselte in die gesetzliche Krankenkasse. Mit 54 Jahren wechselte sie zurück in die Selbständigkeit und wieder in die private Krankenversicherung. Nun mehr ist sie bereits 56 Jahre alt und möchte aufgrund der hohen Beiträge zurück in die gesetzliche Krankenversicherung wechseln. Ihr Fachanwalt für Versicherungsrecht erklärt ihr, dass dies in ihrem Fall möglich ist, da sie in den letzten Jahren an einem Tag gesetzlich Krankenversichert war und auch die weiteren Ausschlussgründe nicht greifen. Daraufhin kündigt Monica ihre private Krankenversicherung und wechselt erfolgreich in die gesetzliche Krankenversicherung.

4. Härtefälle

Sollte ein Wechsel mit den Optionen als Angestellter oder Selbständiger für Sie nicht in Betracht kommen, gibt es noch weitere Möglichkeiten. Zu beachten ist jedoch, dass diese nur mit drastischen Veränderungen ihrer beruflichen Situation und gegebenenfalls auch ihrem Wohnort möglich sind.

a) Bezug von Arbeitslosengeld

Grundsätzlich können privat Krankenversicherte, wenn sie Arbeitslosengeld beziehen, weiterhin privat Krankenversichert bleiben und einen Zuschuss von der Agentur für Arbeit erhalten.

Sollten sie nicht über 55 Jahre alt sein, können Sie durch den Bezug von Arbeitslosengeld I oder II jedoch auch wieder zurück in die gesetzliche Krankenversicherung wechseln. Nachdem sie in die gesetzliche Krankenversicherung gewechselt sind, besteht nach dem Bezug von ALG I diese weiter und sie werden als freiwillig Versicherter geführt.

Achtung: Versicherte ab 55 Jahren können auch nach dem Bezug von Arbeitslosengeld nicht mehr in die gesetzliche Krankenversicherung wechseln, wenn sie in den letzten 5 Jahren privat krankenversichert waren.

b) Wegzug ins EU-Ausland

Die drastischste Lösung stellt der Wegzug in ein krankenversicherungspflichtiges EU-Land da. Nach einer Krankenversicherung in dem EU-Land besteht grundsätzlich nach der Rückkehr nach Deutschland die Möglichkeit wieder in die gesetzliche Krankenversicherung einzutreten. Über die einzelnen Voraussetzungen muss sich jedoch genau informiert werden. Ein Rechtsanwalt gibt Ihnen dazu gerne Auskunft, welche Länder und Möglichkeiten in Betracht kommen und geht auf ihre persönlichen Bedürfnisse ein.

5. Letzter Ausweg: Reduzierung der Kosten der privaten Krankenversicherung

Sollte ein Wechsel absolut nicht möglich sein besteht immerhin noch die Möglichkeit sich über einen günstigeren Tarif in der privaten Krankenversicherung zu informieren und den Tarif zu wechseln. Gemäß § 204 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) ist der Versicherer verpflichtet den Wechsel durchzuführen.

Sollte kein günstigerer Tarif zur Verfügung stehen haben sie jederzeit das Recht in den Basistarif zu wechseln. Dieser gewährt gemäß § 193 IV VVG einen ähnlichen Versicherungsschutz wie die gesetzliche Krankenversicherung.

Vorsicht: Die Höhe der erstattungsfähigen Kosten von Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte liegt in dem Basistarif der privaten Krankenkasse oftmals unter dem Niveau der gesetzlichen Krankenversicherung. Ein Wechsel in die gesetzliche Krankenversicherung ist also grundsätzlich einem Tarifwechsel in den Basistarif vorzuziehen.

Wie sollte ich beim Wechseln von der privaten Krankenversicherung in die gesetzliche Krankenversicherung vorgehen?

1. Die private Krankenversicherung widerrufen

Wer erst kürzlich einen privaten Krankenversicherungsvertrag abgeschlossen hat, kann nach Erhalt des Versicherungsscheines, innerhalb von 14 Tagen den Vertrag widerrufen. Hierzu genügt ein Schreiben in Textform an den Versicherer. Eine Begründung ist nicht erforderlich. Einschlägige Rechtsvorschrift ist § 8 VVG. Immer wieder kommt es vor das die Widerrufsbelehrungen der Versicherer die gesetzliche Form nicht einhalten, fehlerhaft sind und somit die Widerrufsfrist niemals wirksam zu laufen begonnen hatte. Ein Widerruf ist somit grundsätzlich auch noch Jahre später möglich. Lassen Sie Ihre Versicherungspolice und die Widerrufsbelehrung daher von einem Spezialisten auf etwaige Fehler unter die Lupe nehmen.

2. Möglichkeiten für einen Wechsel in die gesetzliche Krankenversicherung abwägen

Je nachdem ob Sie sich in einem Angestelltenverhältnis befinden oder selbständig Tätig sind ergeben sich verschiedene Möglichkeiten. Wägen Sie die Optionen genau ab und lassen Sie sich fachkundig von einem Spezialisten beraten bevor sie vorschnell eine Entscheidung treffen. Nur so können folgenschwere Fehler vermieden werden. Leider kommt es immer wieder vor, dass Versicherungsnehmer den Lebenssachverhalt rechtlich falsch bewerten und sich dann Irrig für eine falsche Möglichkeit entscheiden.

3. Sich vom Rechtsanwalt beraten lassen

Haben sie sich bereits für eine Alternative entschieden oder sind sich noch unschlüssig wie der Wechsel am besten vollzogen werden kann? Lassen Sie sich in jedem Fall umfangreich von einem Fachanwalt für Versicherungsrecht beraten. Oftmals kann auch nach der Ablehnung der Wiederaufnahme der gesetzlichen Krankenkasse mit einem rechtzeitigen Widerspruch noch eine Aufnahme erreicht werden.

4. Was muss ich des Weiteren noch beachten?

Keinesfalls sollte vorschnell eine Entscheidung getroffen werden, da weitreichende Konsequenzen drohen. Die anwaltschaftliche Beratung kann zu jeder Zeit im Verfahren bestmöglich auf Ihre individuelle Konstellation eingehen und die für Sie passende Möglichkeit den Wechseln von der privaten Krankenversicherung in die gesetzliche Krankenversicherung erfolgreich durchzuführen liefern.

Immer einen Fachanwalt für Sozialversicherungsrecht hinzuziehen

Für eine bestmögliche Vertretung sollten Sie einen Spezialisten, nämlich einen Fachanwalt für Sozialversicherungsrecht mit der anwaltlichen Vertretung beauftragen. Dieser wird Ihnen beratend zur Seite stehen und kann auf eine frühzeitige Erledigung Ihres Anliegens hinwirken.

*Bitte beachten Sie, dass wir keine Haftung für die Richtigkeit, Vollständigkeit, Einzelfallbezogenheit und Aktualität des gegenständlichen Beitrages übernehmen. Insoweit wird eine Haftung ausdrückliche ausgeschlossen.

Rechtsanwalt Gregor Samimi ist Fachanwalt für Verkehrsrecht, Fachanwalt für Versicherungsrecht und Fachanwalt für Strafrecht in 12203 Berlin (Steglitz-Zehlendorf). Telefon 030 8860303. Kontaktieren Sie uns! Wir helfen Ihnen gerne weiter!

[1] https://www.pkv.de/service/zahlen-und-fakten/

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Private Krankenversicherung: Material- und Laborkosten beim Zahnersatz gekürzt?

Rechtsanwalt Gregor Samimi — Mon, 27 Apr 2026 12:20:45 +0000

Key Takeaways

Die Kürzung von Laborkosten beim Zahnersatz führt häufig zu Konflikten zwischen privat Versicherten und Krankenversicherern.
Versicherte sind oft enttäuscht, wenn sie für selbst bezahlte Behandlungen nicht den vollen Betrag zurückerhalten.
Nicht alle privaten Krankenversicherer erstatten Kosten vollständig, weil die Begriffe ’notwendige Heil- und Behandlungskosten‘ oft unklar definiert sind.
Der Bundesgerichtshof hat entschieden, dass Versicherer nicht einfach auf billigere Anbieter verweisen dürfen, wenn Kosten medizinisch notwendig sind.
Klagen gegen Kürzungen müssen auf Einzelfallbasis geprüft werden, und es kann hilfreich sein, einen Fachanwalt für Versicherungsrecht zu konsultieren.

Gekürzte Labor- und Materialkosten beim Zahnersatz führen bei der einen oder anderen Krankenversicherung offenkundig zu Meinungsverschiedenheiten zwischen Versicherern und privat Versicherten. Die Kürzungen machen beim Zahnersatz mitunter mehrere hundert Euro aus. Nicht alles Versicherten sind mit den Kürzungen einverstanden, weil sie sich den Versicherungsschutz durch Zahlung ihrer Prämien erkauft und sich bewusst für den privaten Krankenversicherungsschutz entschieden haben. Umso größer ist dann die Enttäuschung, wenn die eingereichten Zahnarztrechnungen nicht vollständig ausgeglichen werden. Betroffen hiervon sind zumeist ältere Verträge, in denen noch keine sogenannte Sachkostenlisten vereinbart worden ist. Hier erfahren Sie, wie sich das Problem für die Betroffenen darstellt und wie ihnen geholfen werden kann.

Was tun wenn beim Zahnersatz die Material- und Laborkosten durch die private Krankenversicherung gekürzt worden sind?

Mitunter vertreten private Krankenversicherer eine Rechtsauffassung mit der sich der eine oder andere Versicherte nicht einverstanden erklären möchte und kürzt die Rechnung oder zahlt gar nicht. Nicht selten schlagen die Kürzungen bei der Versorgung eines Zahnes mit 500 Euro und mehr zu Buche. Müssen im Laufe der Zeit weitere Zähne versorgt werden, summieren sich die Kürzungen schnell auf mehrere tausend Euro. Insoweit hat der Versicherte ein berechtigtes Interesse zu erfahren woran er ist und ob er sich die Kürzungen gefallen lassen muss. Der Streit entfacht sich an dem Begriff der notwendigen Heil- und Behandlungskosten, der sich in den Versicherungsbedingungen wiederfindet. Dieser Begriff ist nicht näher umschrieben und daher einer Auslegung zugänglich. Der Standpunkt der betroffenen Krankenversicherer ist nicht unproblematisch, weil Unklarheiten in den Versicherungsbedingungen regelmäßig zu Lasten des Verwenders ausgelegt werden müssen. Hier also zum Nachteil des Versicherers. Auch die Ortsüblichkeit der Kosten steht oft im Streit.

Video: Die private Krankenversicherung zahlt die Heilbehandlungskosten nicht oder nicht vollständig?

Aktuelles Urteil des Bundesgerichtshofes

Erst kürzlich hatte der Bundesgerichtshof in seiner Entscheidung vom 29.03.2017 – IV ZR 533/15 – über die Erstattungsfähigkeit der Heilbehandlungskosten im Rahmen einer Augen-Lasik-Operation zu entscheiden. Der dortige Fall lässt sich durchaus mit der gegenständlich streitbefangenen Fragestellung vergleichen. Dabei stellt der BGH unter Randnummer 26 wie folgt klar:

„Übernimmt der Versicherer – wie hier der Beklagte – die Kosten einer „medizinisch notwendigen“ Heilbehandlung ohne für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbare Einschränkungen, so kann er ihn schon nicht auf einen billigeren oder den billigsten Anbieter einer Heilbehandlung verweisen, die er für medizinisch gleichwertig hält (Senatsurteil vom 12. März 2003 – IV ZR 278/01, BGHZ 154, 154 unter II 2 b bb).“

Mit anderen Worten dürfte es möglicherweise der privaten Krankenversicherung auch bei den Material – und Laborkosten verwehrt sein, sich „auf einen billigeren oder den billigsten Anbieter einer Heilbehandlung“ zu berufen, den sie für medizinisch gleichwertig hält oder gleich auf das System der gesetzlichen Krankenversicherung zurückzugreifen. Weitere Zitate aus der Rechtsprechung finden sich nachfolgend im Entwurf der Klage. Ob der Klage Erfolg beschieden sein wird ist eine Frage des Einzellfalls und kann oft nicht sicher vorhergesagt werden, auch weil die Rechtsprechung nicht einheitlich ist und sich auch ändern kann.

Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung

Private Krankenversicherung zahlt nicht immer das was man sich erhofft hat

Ob es zielführend ist, den Beschwerde beim Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung zu führen, ist eine Frage des Einzelfalls. In dem gegenständlich behandelten Fallbeispiel nahm der Mandant den Schlichtungsvorschlag nicht an, weil er der Vorschlag faktisch dem Angebot des Versicherers entsprach. Gleichwohl sollte vielleicht nichts unversucht bleiben Rechtsstreitigkeiten gütlich beizulegen. Sollte dies trotz allen Bemühens nicht möglich sein, wäre zu prüfen, ob Klage erhoben werden sollte.

Urteil des Amtsgerichts Mitte von Berlin

Das Amtsgericht Mitte von Berlin hat in seinem am 24.10.2019 verkündeten Urteil (25 C 27/18) einen Anspruch des Versicherten in dem konkreten Fall bejaht und wie folgt ausgeführt:

Gemäß § 9 GOZ können die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen, angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnet werden. Die Angemessenheit ist nach den Umständen des Einzelfalls und den Individuellen Bedürfnissen und Wünschen des Patienten zu beurteilen. Maßgeblich Ist das Verhältnis der Kosten zur Qualität der handwerklichen zahntechnischen Leistung. Das BEL, gilt als Höchstpreisliste im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung und ist vor dem Hintergrund der Gesetzlichen Krankenversicherung zu sehen. Für die privatzahnärztliche Versorgung kann es daher nicht unmittelbar herangezogen werden (vgl. OLG Celle BeckRS 2000, 30089526; OLG Hamm NJOZ 2007, 1375; Spickhoff, Medizinrecht, 3. Auflage 2018, § 9 GOZ Rn. 5 ff.). In der privaten Krankenversicherung sind andere Kosten angemessen, als in der gesetzlichen Krankenversicherung, da die jeweiligen Beiträge und Leistungen nach unterschiedlichen Gesichtspunkten errechnet und erbracht werden (LG Köln, Urteil vom 09.08.2006, Az.: 23 S 51/05, jurls Rn. 3). Vor diesem Hintergrund der unterschiedlichen Beitragsberechnung vermag auch das Argument, 90 % der In Deutschland Versicherten seien gesetzlich krankenversichert, nicht zu überzeugen. Es bestehen abgrenzbare Marktsegmente für die Im Bereich der Privat bzw. der Kassenpatienten erbrachten Leistungen, für die sich jeweils eigene angemessene Prei se entwickelt haben (so auch LG München I, NJOZ 2006, 4451 (4453)). Dabei darf der Privatversicherte eine höhere Qualität der Leistungen, die gegebenenfalls mit einem höheren Preis einhergeht, erwarten (OLG Köln, VersR 99, 302). Dass die Beklagte pauschal 10 % auf die nach dem
BEL angemessenen Preise aufschlägt, bedeutet nicht, dass hierdurch die jeweils für Privatpatienten erbrachten Leistungen vollständig abgedeckt sind und das Darüber hinausgehende als unangemessen hoch zu bewerten wäre. Die Angemessenheit ist nach den Umständen des Einzelfalles und eben nicht pauschal – wenn auch mit einem gewissen Aufschlag – nach dem BEL zu er
mitteln.

Diese Ausführungen stehen auch nicht im Widerspruch zu der von der Beklagten zitierten Entscheidung des LG Berlin, Urteil vom 04. Juni 2002 – 7 8 64/01. Das LG Berlin führt aus, dass die Abrechnung einer zahnärztlichen Leistung im entschiedenen Fall nach dem BEL zu erfolgen habe. Als Grundlage der Ermittlung der Üblichkeit sei auf den Kreis aller Versicherten, also auch der gesetzlich Versicherten, abzustellen. Denn unter einer üblichen Vergütung sei die gewöhnlich gewährte Vergütung, die für gleiche oder ähnliche Dienstleistungen am betreffenden Ort geleistet wird, zu verstehen (BGH NJW-RR 1990, 349 (350)). Es sei kein sachlicher Grund für eine Differenzierung des Entgelts nach dem Versichertenstatus ersichtlich (LG Berlin, Urteii vom 04. Juni
2002 – 7 8 64/01 – juris Rn. 29 f.). Weitergehend führt das LG Berlin (a.a.O.) allerdings aus, dass eine preisliche Differenzierung möglich sei, wenn die Heilbehandlung dieses Versichertenkreises weit umfangreicher ausfalle, al so kein identischer Leistungsumfang bei privat und gesetzlich Versicherten vorläge. Als umfangreichere Behandlung käme z. B. eine aufwendigere Behandlungsmaßnahme hinsichtlich der angewandten Mittel oder in zeitlicher Hinsicht in Betracht. So liegt der Fall hier. Die vom Zahnarzt des Klägers erbrachten Leistungen sind gerade nicht identisch mit denen, die ein gesetzlich versicherter Patient erhält, sodass eine preisliche Differenzierung jedenfalls vorliegend erfolgen durfte. Der Zahnarzt des Klägers führt zu der von ihm erbrachten Leistung aus: „Bei der BEL handelt es sich um ein Bundeseinheitliches Leistungsverzeichnis, welches alle zahntechnischen Leistungen enthält, die im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung bei gesetzlich versicherten Patienten bei der Regelversorgung erbracht und berechnet werden können. Als Regelversorgung bezeichnet man den Zahnersatz, der entsprechend des jeweiligen Gebisszustandes gemäß § 12 BGB V Wirtschaftlichkeitsgebot zweckmäßig, ausreichend und wirtschaftlich ist: (…) Bei Ihrem Mandanten wurden regio 36 und 48 implantatgetragene Vollkeramikkronen auf individuell gefrästen Keramikabutments eingegliedert. Diese Kronen wurden durch eine aufwendige Maltechnik den Restzähnen angepasst. Alleine aus der Beschreibung der Versorgung geht hervor, dass es sich hierbei nicht um eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung handelt.“ […]

Die Entscheidung ist zum Zeitpunkt der Veröffentlichung noch nicht rechtskräftig.

Kommt die Rechtsschutzversicherung für die Kosten des Rechtsstreits auf?

Eine eintrittspflichtige Rechtsschutzversicherung übernimmt die vereinbarten Kosten, Gebühren und Auslagen der Rechtsverfolgung.

Klage (Entwurf und nur zur Veranschaulichung)

Klage

des Angestellten

Herrn […], […], […],

Klägers,

Prozessbevollmächtigter: Rechtsanwalt Gregor Samimi, Hortensienstraße 12 A, 12203 Berlin, Aktenzeichen […],

gegen die

[…] AG, […], […],

vertreten durch den Vorstand: […], ebenda,

Schadennummer: […],

Beklagte,

wegen Leistungskürzung aus der Krankheitskostenvollversicherung.

Gegenstandswert: 982,32 €.

Namens und in Vollmacht des Klägers erhebe ich Klage. Im Termin zur mündlichen Verhandlung werde ich beantragen,

die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 982,32 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank seit dem 19.05.2017 zu zahlen.
Die Beklagte zu verurteilen, den Kläger von der Forderung seines Prozessbevollmächtigten in Höhe von 361,76 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank, aus der Vergütungsrechnung vom 08.12.2017, seit Rechtshängigkeit freizustellen.
Für den Fall der Säumnis oder des Anerkenntnisses, Versäumnis- oder Anerkenntnisurteil ohne mündliche Verhandlung zu erlassen;
von einer zugunsten des Klägers ergehenden Entscheidung eine vollstreckbare Ausfertigung nebst Zustellungsnachweis zu Händen des Klägervertreters zu erteilen.
Mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren erklärt sich der Kläger einverstanden.

Begründung:

Die Parteien streiten gegenständlich um die Höhe des zu erstattenden Auslagenerstattungsanspruchs, betreffend die Material- und Laborkosten, aus einer zahnärztlichen Vergütungsrechnung.

Das angerufene Gericht ist gemäß § 215 Absatz 1 VVG örtlich zuständig.

Für den Kläger besteht bei der Beklagten eine Krankheitskostenvollversicherung. Diese sieht die Erstattung ambulanter Heilbehandlungs-, stationärer Heilbehandlungs- sowie zahnärztlicher Behandlungs-, Zahnersatz- und Kieferorthopädiekosten vor. Zusätzlich besteht ein Krankentagegeldtarif. Inhalt des Versicherungsvertrags sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, Teil I: Musterbedingungen des Verbands der Privaten Krankenversicherungen (MB/KK) und Teil II: Tarifbedingungen der […]-Krankenversicherung AG sowie die dazugehörigen Tarifblätter (jeweils Stand 1/2002).

Gegenständlich kam der Versicherungsvertrag zum 15.07.2002 zu Stande. Der Vertragsverlauf ist bisher unauffällig. Die Beiträge wurden regelmäßig entrichtet. Im Rahmen des bestehenden Zahntarifes Z100 erstattet die Beklagte bedingungsgemäß die Aufwendungen für medizinisch notwendige Zahnbehandlungen zu 100% und die Kosten für medizinisch notwendigen Zahnersatz, einschließlich der damit im Zusammenhang stehenden Vor- und Nachbehandlungen), Inlays und Kieferorthopädie zu 80%.

Beweis:

Versicherungsschein […] vom […] in Ablichtung anbei
Oben genanntes Bedingungswerk in Ablichtung anbei

II.

Durch seinen Zahnarzt Herrn Dr. […] ließ der Kläger im Jahr 2017 zwei Zähne versorgen. Der Kläger erhielt durch seinen Zahnarzt in regio Z 36 und 48 jeweils ein Implantat und eine Krone. Im Vorfeld der Behandlung reichte der Kläger der Beklagten zunächst einen Kostenvoranschlag ein und sodann die Endrechnung vom 07.04.2017 seines Zahnarztes Herrn Dr. […], Kurfürstendamm […], 10719 Berlin, mit der Bitte um vollständige Erstattung ein. In dieser Rechnung waren die Kosten des Eigenlabors in Höhe von 2.035,43 € (1.947,94 € + 87,49 €) enthalten.

Die Beklagte erklärte sich mit Schreiben vom 15.11.2016 bereit, 80% des Zahnarzthonorars von 3.011,01 € und 80% der Material- und Laborkosten von 2.128,21 €, insgesamt also 4.111,36 € zu übernehmen. Nicht übernommen wurden insgesamt 982,31 € aus den in Rechnung gestellten Material- und Laborkosten. Diesen Betrag macht der Kläger mit dem Klageantrag zu 1. geltend.

Der Kläger glich die ihm in Rechnung gestellte Rechnungssumme durch Überweisung auf das Konto seines Zahnarztes in Höhe von 2.989,31 € vollständig aus (inklusive der nicht erstatteten 982,31 €).

Beweis:

Vorlage des Kontoauszuges vom 24.04.2017 in Ablichtung anbei
Zeugnis des Dr. […], Kurfürstendamm […], 10719 Berlin

III.

Die Beklagte ist der Meinung, dass die abgerechneten Material- und Laborkosten, aus der Sicht der Beklagten, das angemessene Maß übersteigen. Dies wird bereits jetzt und an dieser Stelle ausdrücklich bestritten.

Beweis:

Kostenzusage der Beklagten vom 15.11.2016 in Ablichtung anbei
Leistungsabrechnung vom 25.04.2017 in Ablichtung anbei

Zur Begründung führt die Beklagte mit Schreiben vom 14.06.2017 im Einzelnen u.a. wie folgt aus:

„Während bei privat Versicherten die Berechnung des zahnärztlichen Honorars in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) geregelt ist, gibt es für die zahntechnischen Leistungen kein entsprechendes amtliches Verzeichnis.

Ein Zahnarzt kann nach § 9 Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) nur tatsächlich entstandene und angemessene Material- und Laborkosten abrechnen.

Hierfür können nur übliche Preise im Vergleich herangezogen werden. Da die überwiegende Zahl der Bevölkerung (90 %) gesetzlich krankenversichert ist, findet deshalb aus der Sicht der Beklagten das Verzeichnis der Material- und Laborkosten der kassen-/vertragszahnärztlichen Versorgung (BEL-Preise) bei der Preisfindung Anwendung.

Aus diesem Grund hat die Beklagte auf Basis des BEL (Bundeseinheitliches Leistungsverzeichnis) das Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnischen Leistungen (PLV) zusammengestellt. Dieses Verzeichnis ist kein Vertragsbestandteil, es dient jedoch als Orientierungshilfe für unsere Kunden und ihre Zahnärzte für die unseres Erachtens angemessenen Material- und Laborkosten.

Positionen, die nicht im BEL geregelt sind, wie z.B. Inlays, Implantate und keramische Kronen wurden ebenfalls zu marktüblichen Preisen aufgenommen.

Zudem berücksichtigen wir auch Kosten, die über die Orientierungshilfe hinausgehen, wenn die medizinische Notwendigkeit hierfür im Einzelfall begründet wird. Eine medizinische Begründung für eine höherwertige Versorgung lag uns nicht vor.“ […]

Der Kläger erklärte sich mit der von der Beklagten vorgenommenen Kürzung nicht einverstanden und widersprach dieser zuletzt mit Schreiben vom 11.5.2017.

Beweis: Schreiben des Klägers vom 11.5.2017 in Ablichtung anbei

Schließlich erklärte sich die Beklagte vergleichsweise bereit, die Kosten doch noch voll auszugleichen, soweit sich der Kläger als Patient seine Ansprüche gegen den behandelnden Arzt an die Beklagte abtritt.

Hierzu erklärte sich der Kläger nicht bereit, weil er hierzu keine Veranlassung sah, mit seinem Zahnarzt und dessen Leistungen sehr zufrieden ist und das Vertrauensverhältnis zu seinem Zahnarzt nicht beschädigen möchte.

Hinzu kommt, dass die Beklagte tatsächlich auch rechtlich verpflichtet ist, dem Kläger die von ihm an seinen Zahnarzt bezahlten Positionen voll erstattet zu bekommen, weil diese dem Grunde nach gerechtfertigt und auch der Höhe nach billig und angemessen sowie ortsüblich sind. Die einzelnen Positionen der notwendigen und ortsüblichen Zahnversorgung schlüsseln sich im Einzelnen wie folgt auf: [Rechnung einfügen]

Beweis:

Rechnung der […] vom 07.04.2017 in Ablichtung anbei
Gutachten der Ärztekammer Berlin
Sachverständigengutachten
Zeugnis des Dr. […], Kurfürstendamm […], 10719 Berlin
Beiziehung und Verwertung der Patientenakte des Klägers […]
Anhörung des Klägers gem. § 141 ZPO

Die Notwendigkeit der erfolgten Behandlung wird bis dato von der Beklagten nicht bestritten. Vielmehr beanstandet sie die Höhe der erbrachten zahntechnischen Labor- und Materialkosten. Das von der Beklagten in Anspruch genommene System des gesetzlichen Krankenversicherungssystems ist gegenständlich aber nicht auf den vorliegenden Kostenerstattungsfall übertragbar, weil der Kläger sich die Erstattung der gegenständlichen Kosten durch Zahlung seiner vergleichsweise hohen Prämien erkauft hat und sich ein diesbezüglicher Risikoausschluss auch nicht in dem vereinbarten Bedingungswerk wiederfindet. Eine Sachkostenliste ist zwischen den Parteien vertraglich gerade nicht vereinbart.

Insoweit ist das von der Beklagten in Anspruch genommene Bundeseinheitliche Verzeichnis der abrechnungsfähigen zahnärztlichen Leistungen (BEL) das für gesetzlich versicherte Patienten gilt für privat versicherte Patienten nicht einschlägig. Eine Überleitung auf das Verzeichnis verbietet sich. Denn dieses Verzeichnis regelt in seinem Leistungsumfang eben nur die Mindestversorgung auf der Grundlage einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen zahnärztlichen Versorgung. Mit anderen Worten ein Weniger als der Kläger durch Abschluss des Vertrages und Zahlung der Prämien erkauft hat. Denn die Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung sind vergleichsweise gering. Familienangehörige können beitragsfrei mitversichert werden. Zudem bleibt das Eintrittsalter in der gesetzlichen Krankenversicherung unberücksichtigt. Dagegen werben private Krankenversicherer mit Versprechen, die weit über das Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung hinausgehen. Hieran muss sich die Beklagte auch gegenständlich festhalten lassen.

Erst kürzlich hatte der Bundesgerichtshof in seiner Entscheidung vom 29.03.2017 – IV ZR 533/15 über die Erstattungsfähigkeit der Heilbehandlungskosten im Rahmen einer Augen-Lasik-Operation zu entscheiden. Der dortige Fall lässt sich durchaus mit der gegenständlich streitbefangenen Fragestellung vergleichen. Der BGH stellt in seiner Entscheidung unter Randnummer 26 wie folgt fest:

Auch das Landgericht Köln in seinem Urteil vom 09.08.2006 – 23 S 51/05 – stellt wie folgt klar:

„Entgegen der Auffassung des Amtsgerichts ist die streitgegenständliche Rechnung vom 30.6.2003 in Höhe der Material- und Laborkosten im Rahmen der tariflich vereinbarten Erstattungssätze grundsätzlich zu ersetzen. Nach ständiger Rechtsprechung der Kammer ist für diese Kosten nicht das sog. BEL II als Maßstab heranzuziehen. Die Erstattungsfähigkeit zahntechnischer Laborleistungen und Materialien ist nach den AVB in Verbindung mit dem Tarif ZM3 zu bejahen, soweit sie im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet sind. Die Üblichkeit nach dem Tarif ZM3 richtet sich in erster Linie nach § 9 GOZ. Danach erstreckt sich der Ersatz auf die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen. Die Angemessenheit kann entgegen der Auffassung der Beklagten nicht anhand des BEL ermittelt werden. Dieses Leistungsverzeichnis ist nach § 88 SGB V für die gesetzliche Krankenversicherung geschaffen worden. Dementsprechend beruht es auf Gesichtspunkten, die mit den Maßstäben der Privatversicherung nicht einschränkungslos vereinbar sind. In der amtlichen Begründung zu § 9 GOZ wird zwar ausgeführt, dass davon auszugehen sei, dass auch bei Privatpatienten die in der gesetzlichen Krankenversicherung für gewerbliche Labors und Praxislabors unterschiedlich vereinbarte Höchstpreise für zahntechnische Leistungen nicht überschritten werden dürften, da dies nicht angemessen wäre. Doch entfaltet diese vereinzelte Auffassung keine Bindungswirkung. Sie hat zudem im Text des § 9 GOZ keinen Niederschlag gefunden. Ebenso wenig findet sie in den vereinbarten Tarifbedingungen einen Ansatz. Dort ist von den in Deutschland üblichen Preisen die Rede. Daraus kann ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer einer Privatversicherung nicht ohne weiteres ableiten, dass lediglich das bei gesetzlichen Krankenversicherungen geltende Qualitätsniveau von Laborleistungen im Sinne des BEL gelten soll. Dies gilt umso mehr, als Privatversicherungen, wie auch die Beklagte, in der Öffentlichkeit damit werben, dass sie eine bessere Versorgung als die der gesetzlichen Krankenversicherung ermöglichen wollen. Die Auffassung, dass sich die Üblichkeit an den Maßstäben des BEL ausrichten müsse, ist schließlich auch nicht sachgerecht. Sie verkennt die Unterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung. Die Beiträge und Leistungen werden in der gesetzlichen und in der privaten Krankenversicherung nach jeweils unterschiedlichen Gesichtspunkten errechnet und erbracht. Das BEL gilt zudem bundeseinheitlich, so dass örtliche Abweichungen aufgrund kalkulatorischer Besonderheiten der Zahnlabors nicht berücksichtigt werden können. Das Argument, 90´% aller zahntechnischen Leistungen würden im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht und nach diesem Leistungsverzeichnis abgerechnet, verkennt, dass die Üblichkeit auf die jeweilige Leistung und Qualität des Produkts bezogen ist, und dass der Privatversicherte eine höhere Qualität der Leistung erwarten darf (OLG Köln VersR 99, 302).“

Das Oberlandesgericht Celle stellt in seinem Urteil vom 10.01.2000 – 1 U 100/98 – fest:

Das Landgericht ist mit zutreffenden Erwägungen, denen sich der Senat anschließt, davon ausgegangen, dass für die hier umstrittene Abrechnung – und zwar unabhängig davon, ob Werk- oder Dienstvertragsrecht anzuwenden ist – § 9 GOZ zugrunde zu legen ist. Danach sind Auslagen für zahntechnische Leistungen in der tatsächlich entstandenen angemessenen Höhe zu berechnen. Die hier umstrittenen Rechnungspositionen sind im Sinne der genannten Vorschrift angemessen, auch wenn sie die Ansätze der sog. BEL-Liste und der sog. BEB Liste übersteigen. Die BEL-Liste, die als Höchstpreisliste im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung entwickelt worden ist, kann für eine privatärztliche Versorgung wie hier ohnehin nicht herangezogen werden. Sie ist unter sozialversicherungsrechtlichen und politischen Gesichtspunkten entwickelt worden und soll lediglich eine nach wissenschaftlichem Stand ausreichende und zweckmäßige Versorgung unter Berücksichtigung der notwendigen Wirtschaftlichkeit sicherstellen. Eine darüber hinausgehende weit überdurchschnittliche zahntechnische Leistung, die hier vorliegt und so auch gewünscht war, kann durch die in der BEL genannten Höchstpreise abrechnungsmäßig nicht begrenzt sein.“

Zudem sieht § 6 Absatz 6 MB/KK ein Abtretungsverbot vor. Auch insoweit kann es die Beklagte nicht von dem Kläger verlangen, sein Ansprüche als Patient gegenüber seinem Zahnarzt an die Beklagte abzutreten. Insoweit könnte er nämliche auch etwaige Gewährleistungsansprüche gegenüber seinem Zahnarzt verlieren; auch das ist dem Kläger nicht zumutbar.

IV.

Aufgrund der Leistungsverweigerung beauftragte der Kläger sodann seinen jetzigen Klägervertreter mit der Durchsetzung seiner Ansprüche gegenüber der Beklagten.

Dieser forderte die Beklagte mit Schriftsatz vom 29.5.2017 auf, in die vollständige Regulierung des Schadens einzutreten. Dies lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 4.6.2017 weiter. Im Wesentlichen wiederholte sie ihre Rechtsauffassung.

Beweis:

Schreiben des Klägervertreters vom 29.5.2017 in Ablichtung anbei
Schreiben der Beklagten vom 14.6.2017 in Ablichtung anbei

Schließlich wandte sich der Kläger über seinen jetzigen Klägervertreter an die Schlichtungsstelle „Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung“, die dem Kläger ein Schlichtungsangebot unterbreitete, das nicht über das hinausging was die Beklagten dem Kläger bereits angeboten hatte. Dieses Schlichtungsangebot nahm der Kläger nicht an. Der Einigungsversuch scheiterte damit.

Beweis: Schlichtungsangebot vom 10.11.2017 in Ablichtung anbei

Insoweit ist der Kläger der Auffassung, dass ein begründeter, weitergehender Zahlungsanspruch besteht und die Beklagte, dem Klageantrag zu 1. entsprechend, zu verurteilen ist.

Die Zinsentscheidung ergibt sich aus §§ 286, 288 BGB. Die Beklagte befindet sich seit dem 19.5.2017 aufgrund ihrer ernsthaften und endgültigen Erfüllungsverweigerung in Verzug nachdem die Beklagte ihre Einstandspflicht zuletzt mit ihrem Schreiben vom 18.05.2017 ernsthaft und endgültig abgelehnt hat und darin erklärte, weitere Zahlungen nur gegen Abtretung der Ansprüche erbringen zu wollen.

Beweis: Schreiben der Beklagten vom 18.05.2017 in Ablichtung anbei

Die Höhe des Verzugszinssatzes ergibt sich aus §§ 288 BGB.

Die Klägerin hat gegen die Beklagte zudem nach §§ 259 BGB ein Anspruch auf Freistellung vorgerichtliche Anwaltskosten i.H.v. insgesamt 361,76 €.

Wie oben ausgeführt, hat der Kläger den jetzigen Prozessbevollmächtigten mit seiner außergerichtlichen anwaltlichen Beratung und Vertretung in der Sache erst beauftragt, nachdem die Beklagte ihre Einstandspflicht zuletzt mit ihrem Schreiben vom 18.05.2017 ernsthaft und endgültig abgelehnt hat und darin erklärte, weitere Zahlungen nur gegen Abtretung der Ansprüche erbringen zu wollen.

Beweis: Schreiben der Beklagten vom 18.05.2017 in Ablichtung anbei

Des Weiteren beauftragte der Kläger den jetzigen Klägervertreter gegenüber dem Versicherungsombudsmann Beschwerde beim Versicherungsombudsmann über das Regulierungsverhalten der Beklagten zu erheben. Dies geschah mit Schreiben vom 19.06.2017. Die Beschwerde des Klägers führte zwischen den Parteien nicht zu der gewünschten Einigung. Der Schlichtungsvorschlag der Schlichtungsstelle vom 10.11.2017 schloss sich im Wesentlichen der Auffassung der Beklagten an und wurde von dem Kläger schließlich abgelehnt.

Beweis: Beschwerdeschreiben vom 19.6.2017 in Ablichtung anbei

Schreiben des Ombudsmann vom 10.11.2017 in Ablichtung anbei

Hierdurch sind auf der Grundlage eines Gegenstandswertes von 953,69 € unter Berücksichtigung einer 1,8 Geschäftsgebühr nach Nr. 2300 VV RVG und einer 1,5 Gebühr nach Nr. 2303 VV RVG, zweier Pauschalen für Post und Telekommunikationsdienstleistungen sowie der nicht Vorsteuerabzugsberechtigung des Klägers vorgerichtliche Anwaltskosten i.H.v. 361,76 € entstanden. Die Klägerin hat gegen die Beklagte nach § 257 BGB insoweit einen Anspruch auf Freistellung von der entsprechenden Verbindlichkeit.

Im Einzelnen schlüsseln sich die Rechtsanwaltsgebühren für die vorgerichtliche Vertretung des Klägers wie folgt auf:

2300 VV RVG – Geschäftsgebühr, §§ 2, 13 RVG	982,32 €	1.8	144,00 €
2303 Geschäftsgebühr für Güteverfahren u.ä. Angelegenheiten	982,32 €	1.5	120,00 €
7002 VV RVG – Post- und Telekommunikationspauschale			20,00 €
7002 VV RVG – Post- und Telekommunikationspauschale			20,00 €
Nettobetrag			304,00 €
19,00 % Umsatzsteuer gemäß Nr. 7008 VV RVG		19 %	57,76 €
Bruttobetrag			361,76 €

Die Gebühren wurden gegenüber dem Kläger mit Vergütungsrechnung vom 08.12.2017 abgerechnet und dem Kläger zugestellt sowie durch den Kläger ausgeglichen.

Beweis: Vergütungsvorschussrechnung vom 08.12.2017

Zeugnis des Rechtsanwalt Gregor Samimi, Hortensienstraße 12 A,12203 Berlin

Die in Ansatz gebrachten Gebühren sind auch der Höhe nach billig und angemessen. Sie berücksichtigen die Tatsache, dass es sich um eine anspruchsvolle versicherungsrechtliche Spezialmaterie handelt, die ausgewiesene fachanwaltliche Kenntnisse aus dem gegenständlichen Rechtsgebiet erfordert. Der Arbeitsumfang ist ebenfalls als überdurchschnittlich zu bewerten. Die Bedeutung der Angelegenheit ist für den Kläger überdurchschnittlich hoch, weil er auch zukünftig befürchten muss, sich mit ungerechtfertigten Leistungskürzungen der Beklagten rechtlich auseinandersetzen zu müssen. Weitere Sachvortrag bleibt vorbehalten.

Beweis:

Gutachten der Rechtsanwaltskammer Berlin
Zeugnis des Rechtsanwalts Gregor Samimi, Hortensienstraße 12 A, 12203 Berlin

Beglaubigte Abschrift anbei.

gez.

Rechtsanwalt

Haftungsausschluss

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Die private Krankenversicherung zahlt nicht

Rechtsanwalt Gregor Samimi — Fri, 24 Apr 2026 21:06:55 +0000

Key Takeaways

Bei der privaten Krankenversicherung gilt das Kostenerstattungsprinzip: Der Patient zahlt zuerst und reicht die Rechnung ein.
Der Versicherungsumfang hängt von den individuellen Vertragsbedingungen ab, was zu Missverständnissen führen kann.
Die medizinische Notwendigkeit ist entscheidend für die Kostenübernahme; Behandlungsentscheidungen müssen oft von einem externen Gutachter geprüft werden.
Wenn die private Krankenversicherung nicht zahlt, können Versicherte Beschwerde beim Ombudsmann einlegen oder rechtlichen Rat einholen.
Um sicherzustellen, dass Ihre Ansprüche durchgesetzt werden, ziehen Sie die Beauftragung eines Fachanwalts für Versicherungsrecht in Betracht.

Was, wenn die private Krankenversicherung nicht zahlt? Ca. 8,8 Millionen Menschen sind in Deutschland privat krankenversichert. Dabei gewährt die private Krankenversicherung einen umfangreichen Versicherungsschutz und eine weite Bandbreite von Leistungen. Gerade in jungen Jahren entscheiden sich viele Versicherte bewusst aus diesen Gründen für die private Krankenversicherung und gegen die gesetzliche Krankenversicherung. Sei es, dass sie als Studierende von den günstigen Beiträgen profitieren möchten oder als Arbeitnehmer auf eine umfangreiche gesundheitliche Absicherung, auch durch Zusatzangebote, setzen. Zunächst machen sich die meisten Versicherten keine Gedanken über die Zahlung von Krankenrechnungen.

Eintritt des Versicherungsfalls in der privaten Krankenversicherung

Oftmals wechseln sie von der gesetzlichen Krankenversicherung in die private Krankenversicherung und gehen zunächst davon aus, dass die private Krankenversicherung die Übernahme der Kosten stets und automatisch übernimmt.

In der privaten Krankenversicherung gilt jedoch das Kostenerstattungsprinzip. Der Patient erhält zunächst selbst die Arztrechnung und reicht diese so dann bei seinem Krankenversicherer ein. Dieser zahlt dann den erstattungsfähigen Betrag direkt an den Arzt oder falls bereits gezahlt wurde an den Versicherungsnehmer.

So auch im Fall von Simone S. Sie erlitt einen Unfall bei dem Sie einen ihrer vorderen Schneidezähne verlor. Alsbald begab Sie sich zu ihrem Zahnarzt und ließ den fehlenden Zahn durch ein Implantat ersetzen. So dann reichte Sie die Rechnung bei Ihrer privaten Krankenversicherung ein.

Je nach Umfang des Versicherungsschutzes zahlt die private Krankenversicherung die Kosten für die ärztliche Heilbehandlung und für Hilfsmittel sowie Krankengeld. Die üblichen Leistungen des Versicherers ergeben sich bereits aus § 192 I VVG in Verbindung mit den Musterbedingungen der Krankheitskosten- und Krankheitstagegeldversicherung (MB/KK). Der Versicherungsfall ist gemäß § 1 Absatz 2 MK/KK „die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht“.

Der spezifische Gegenstand und Umfang des Versicherungsschutzes bestimmt sich nach den dem Versicherungsverhältnis zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen und dem abgeschlossenen Tarif sowie etwaigen Selbstbehalten. Diese können von Vertrag zu Vertrag völlig unterschiedlich ausgestaltet sein. Insoweit ist ein Blick in die Tarifbedingungen erforderlich, um den Versicherungsschutzes prüfen zu können.

Mitunter kommt es zwischen dem privaten Krankenversicherer und der versicherten Person zu Meinungsverschiedenheiten oder Missverständnissen hinsichtlich des Versicherungsschutzes. Krankenversicherer weigern sich mitunter, die kompletten Kosten oder die gesamte Leistung zu zahlen.

Im Fall von Simone S. bestätigte Ihre private Krankenversicherung grundsätzlich die Übernahme der Heilbehandlungskosten, da der Ersatz von Zähnen durch Implantate grundsätzlich von Ihrem Versicherungsvertrag gemäß den Versicherungsbedingungen erfasst sei.

Die Voraussetzung zur Kostenübernahme in der privaten Krankenversicherung

Gemäß § 192 I VVG in Verbindung mit § 1 Abs. 1 und 2 MB/KK müssen durch einen Unfall oder Krankheit, Aufwendungen durch eine medizinisch notwendige Behandlung entstanden sein. Aufwendungen setzen somit einen wirksamen Vergütungsanspruch des Behandlers gegen den Versicherungsnehmer voraus. Als Heilbehandlung ist dabei nach der Definition des Bundesgerichtshofes (BGH Urteils vom 10.07.1996, Az. IV ZR 133/95) „jegliche ärztliche Tätigkeit anzusehen, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung, Besserung oder auch Linderung der Krankheit abzielt“.

Medizinische Notwendigkeit in der privaten Krankenversicherung

Ausschlaggebend, ob eine Kostenübernahmepflicht der privaten Krankenversicherung besteht, ist die medizinische Notwendigkeit der Behandlung. Diese definiert der Bundesgerichtshof in ständiger Rechtsprechung in einer Entscheidung vom 12.03.2003, Az. IV ZR 278/01 so:

„Eine Heilbehandlungsmaßnahme ist nach ständiger Rechtsprechung des Senats medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Das ist im Allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern.“

Somit kommt es zur Beurteilung der Frage, ob eine Behandlung medizinisch notwendig ist, stets auf die objektive Einschätzung eines Dritten an. Dabei kann es somit unter Umständen nicht genügen sich ausschließlich auf die Einschätzung des behandelnden Arztes zu berufen, da diesem möglicherweise die Objektivität bei der Einschätzung der Notwendigkeit der medizinischen Behandlung fehlt. Diese kann durch einen externen Gutachter bestmöglich gewährleistet werden.

Auch im Rahmen der medizinischen Notwendigkeit stellt sich die Frage, welche Behandlungsmethode, bei der Auswahl mehrere Methoden, zu bevorzugen ist. Zur Wahl der Behandlungsmethode nimmt der BGH wie folgt Stellung:

„Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senates ist die Wahl der Behandlungsmethode primär Sache des Arztes. Gibt es indessen mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Behandlungsmethoden, die unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen haben, besteht mithin eine echte Wahlmöglichkeit für den Patienten, dann muss diesem durch entsprechende vollständige ärztliche Belehrung die Entscheidung darüber überlassen bleiben, auf welchem Weg die Behandlung erfolgen soll und auf welches Risiko er sich einlassen will.“ (BGH Urteil vom 22.09.1987, Az. VI ZR 238/86).

Somit kann die private Krankenversicherung bei mehreren gleichermaßen indizierten Behandlungsmethoden die Erstattung der Heilbehandlungskosten nicht mit der Begründung verweigern, dass eine andere Behandlungsmethode hätte gewählt werden müssen.

Die private Krankenversicherung verweigert die Kostenübernahme

Zunächst gilt es die Versicherungsbedingungen, am besten durch einen Spezialisten, sorgfältig zu prüfen. Danach kann oftmals schon entschieden werden, ob die Behandlung grundsätzlich vom Versicherungsschutz gedeckt ist.

Vielfach leistet der Versicherer grundsätzlich, aber übernimmt nicht die volle Höhe der Heilbehandlungskosten. Hier muss ausführlich geprüft werden, ob die Teilzahlung berechtigt ist und nicht gegebenenfalls doch ein Anspruch auf die volle Erstattung besteht.

Im Fall von Simone S. verweigerte die private Krankenversicherung die Zahlung mit der Begründung, dass der Einsatz eines Zahnimplantates medizinisch nicht notwendig sei. Was kann Simone S. nun tun?

Der Versicherer zahlt nicht – Tipps zum Umgang mit der privaten Krankenversicherung

Zunächst kann Sie Beschwerde beim Ombudsmann einlegen. Dies ist der außergerichtliche Streitschlichter zwischen Versicherungsnehmer und Versicherer. Er bewertet den Streit als neutrale Instanz und gibt eine Empfehlung ab. Diese Empfehlung ist jedoch gemäß § 10 Absatz 3 des Statutes nicht rechtlich bindend für die Parteien. Oftmals gelingt es dennoch einen Kompromiss zwischen Versichertem und Versicherer zu erzielen. 2015 wurden 3935 Beschwerden bearbeitet von denen 27 Prozent Vollständig oder Teilweise erfolgreich waren. In 73 Prozent der Fälle war eine Schlichtung jedoch nicht erfolgreich.[2]

Ferner kann Sie auch bei den Verbraucherzentralen Rat einholen.

Grundsätzlich kann zusammen mit dem behandelnden Arzt und gegebenenfalls einem ärztlichen Gutachten die medizinische Notwendigkeit für ein etwaiges Gerichtsverfahren hinreichend begründet werden.

Nachdem Simone S. sich ausführlich über das Bestehen der medizinischen Notwendigkeit Ihrer Behandlung informiert hatte, entschied Sie sich einen Fachanwalt für Versicherungsrecht mit der Durchsetzung Ihres Anspruches zu beauftragen. Diesem gelang es mithilfe eines Gutachters den Anspruch erfolgreich gegen die private Krankenversicherung durchzusetzen.

Tipp: Ist bereits abzusehen, dass eine Heilbehandlung die Kosten von 2000 € übersteigen wird, besteht gemäß § 192 VIII VVG ein Auskunftsanspruch gegen der Versicherer, ob er die Kosten übernehmen wird.

Weitere Ablehnungsgründe in der privaten Krankenversicherung

Gebührenstreit in der privaten Krankenversicherung

Hedwig R. leidet unter einer Fettstoffwechselstörung und befindet sich seit längerem in ärztlicher Behandlung. Aufgrund weiterer Verschlimmerung des Zustandes ordnet der behandelte Arzt eine Schlauchmagen-Operation an. Diese wird Ordnungsgemäß durchgeführt. Hedwig R. reicht so dann die Rechnung des Krankenhauses bei ihrer privaten Krankenversicherung ein. Diese bestreitet zunächst die medizinische Notwendigkeit der Operation und verweigert jede Kostenübernahme. Nachdem Hedwig R. den Operationsbericht bei ihrer privaten Krankenkasse einreichte, erklärte sich die Krankenkasse grundsätzlich bereit die Kosten der Operation zu übernehmen. Jedoch können nicht alle Kosten übernommen werden, da teilweise unnötige Eingriffe durchgeführt wurden. Was kann Hedwig R. nun tun?

In vielen Fällen übernimmt die private Krankenkasse zumindest einen Teil der Heilbehandlungskosten, nicht jedoch den gesamten Betrag.

Hier empfiehlt es sich genau mit der Gebührenordnungen der Ärzte und Zahnärzte auseinanderzusetzen. Behandelnder Arzt und die private Krankenkasse vertreten häufig eine andere Meinung bei der Auslegung der Gebührenordnung. Für den Versicherten ist es dabei oft schwierig nachzuvollziehen welche Gebühr angemessen ist. Letztendlich bleibt ihm nur die Beschwerde beim Ombudsmann und die rechtliche Bewertung des Sachverhaltes durch einen Spezialisten.

Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht in der privaten Krankenversicherung

Helga B. ist privat Krankenversichert. Sie leidet unter Bluthochdruck und muss medizinisch behandelt werden. Die Rechnungen reicht sie bei ihrem Versicherer ein. Diese lehnt die Erstattung der Kosten mit der Begründung ab, dass Helga B. damals bei dem Ausfüllen des Versicherungsantrages bei der Gesundheitsfrage Bluthochdruck „Nein“ angekreuzt habe und somit damals über Ihren Gesundheitszustand getäuscht hat. Der Versicherer erklärt daraufhin Helga B. die Anfechtung des gesamten Versicherungsvertrages. Wie kann sich Helga B. wehren?

Auch kommt es vor das die private Krankenversicherung die Zahlung ablehnt, da Sie dem Versicherer eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht vorwirft. Dabei wird im Antrag des Versicherungsnehmers gezielt nach verschwiegenen oder falschen Angaben zum Beispiel zu bestehenden Vorerkrankungen gesucht. Mit einher geht dabei auch die Prüfung nach Anfechtungsgründen. Sollte der Versicherungsnehmer arglistig bei seinen Angaben im Antragsformular getäuscht haben, ficht der Versicherer die gesamte private Krankenversicherung an und der Kunde geht leer aus.

Bei einer Anfechtung der privaten Krankenversicherung oder der Erklärung des Rücktritts muss genau geprüft werden, ob die unterlassenen Angaben den Versicherer tatsächlich zur Anfechtung oder zum Rücktritt berechtigen. Mit Urteil vom 05.03.2008, Az. IV ZR 119/06 entschied der BGH, dass ein Versicherer nicht vom Vertrag zurücktreten kann, wenn er bei unvollständigen Angaben des Versicherungsnehmers bei Vertragsschluss eine Nachfrage unterlässt.

Ferner liegt die Beweispflicht bei der Anfechtung und dem Rücktritt beim Versicherer. Oftmals wird es dem Versicherer vor Gericht nicht gelingen den vollen Beweis zu erbringen, so dass auch hier Erfolgschancen auf die Auszahlung der Versicherungsleistung bestehen.

Übernahme der Kosten von Physiotherapie in der privaten Krankenversicherung

Horst W. leidet seit einiger Zeit an Rückenschmerzen und begibt sich daraufhin zu einem Orthopäden in Behandlung. Dieser verschreibt ihm eine Physiotherapie. Nach vollständiger Ableistung der Therapie reicht Host W. die Abrechnung des Physiotherapeuten bei seiner privaten Krankenversicherung ein und bitte um Übernahme der Kosten.

Diese übernimmt jedoch nur 80 Prozent der Kosten, da sie die Kosten als nicht ortsüblich angemessen und überhöht bewertet. Welche Möglichkeiten bleiben Horst W.?

Die Kosten für physikalische Therapien werden oftmals von der privaten Krankenkasse nicht vollständig übernommen. Dies liegt wiederum an den Unterschiedlichen Auffassungen der privaten Krankenkasse und des behandelnden Therapeuten. Da es keine amtliche Gebührenordnung für Physiotherapeuten gibt sind Streitigkeiten über die Höhe der Gebühren hier besonders Häufig vertreten.

Für den Versicherten ist es hierbei noch schwieriger nachzuvollziehen welche Gebühr angemessen ist. Letztendlich bleibt ihm auch hier nur die Beschwerde beim Ombudsmann und die rechtliche Bewertung des Sachverhaltes durch einen Spezialisten.

Übernahme der Kosten bei privaten Zahnzusatzversicherungen

Sabine R. befindet sich in zahnärztlicher Behandlung. Altersbedingt muss bei Ihr eine Zahnbrücke erneuert werden. Nach Abschluss der Behandlung reicht Sabine R. die Rechnung des Zahnarztes bei ihrer privaten Zahnzusatzversicherung ein. Diese lehnt die Erstattung der Kosten ab und verweist auf die gesetzliche Krankenversicherung von Sabine R. Sie reicht so dann bei ihrer gesetzlichen Krankenversicherung die Rechnung ein. Diese lehnt die Erstattung der Kosten wiederum ab und verweist auf die bestehende private Zahnzusatzversicherung. Ein Kreisel der sich für Sabine nicht mehr aufzulösen scheint. Was kann Sabine R. tun?

Häufig kommt es vor das ein gesetzlich Krankenversicherter eine private Zahnzusatzversicherung abgeschlossen hat. Bei der Erstattung der Kosten einer Zahnbehandlung oder Kieferorthopädischen Behandlung verweigern beide Versicherungen die Leistungen, da sie die jeweils andere Versicherung in der Leistungspflicht sehen.

Hier empfiehlt es sich zunächst die gesetzliche Krankenversicherung nochmals auf die Pflicht zur Übernahme der Heilbehandlungskosten hinzuweisen. Sollte diese dennoch die Zahlung weiterhin ablehnen, sollte der Ombudsmann eingeschaltet werden oder gegebenenfalls der Anspruch gerichtlich geltend gemacht werden.

Medizinische Notwendigkeit in der privaten Krankenversicherung

Rainer M. litt unter einer stark fortgeschrittenen degenerativen Erkrankung der Hüftgelenke. Er benötigte dringend eine Operation, bei der das rechte und linke Hüftgelenk durch eine Endoprothese ersetzt werden. Nachdem bereits die rechte Seite der Hüfte ausgetauscht wurde verlangte er von der von der privaten Krankenversicherung die Erstattung der Kosten für den Austausch der linken Hüfte.

Diese lehnte die Erstattung der Kosten ab und verwies ihn auf konservative Behandlungsmethoden. Die medizinische Notwendigkeit sei nicht gegeben, da eine Schmerztherapie eine gleiche Behandlungsmethode darstellen würde.

Letztendlich konnte der Nachweis der medizinischen Notwendigkeit gelingen, da Rainer M. ohne den Eingriff weder laufen noch stehen konnte.[3]

Presseberichte:

Gut versichert – dennoch schutzlos. Gregor Samimi, Berliner Zeitung vom 28.08.2009.
Versteckte Klauseln – Versicherer stehlen sich aus der Pflicht: mehr Rechtre für Versicherungsnehmer. Gregor Samimi und Cornelia Liedtke, Berliner Zeitung, 9.9.2009.
https://www.pkv-ombudsmann.de/taetigkeitsbericht/2015.pdf

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