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Fragebogen zu Verkehrsdelikten unter Alkoholeinfluss

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Fragebogen zu Verkehrsdelikten unter Alkoholeinfluss

Über dieses Kontaktformular können Sie mir Ihr Anliegen unverbindlich schildern. Sobald Sie das Formular ausgefüllt und abgeschickt haben, werde ich Ihr Anliegen zügig und unbürokratisch prüfen. Je eher Sie sich bei mir melden, desto schneller werde ich für Sie aktiv. Es ist sinnvoll, mir auch gleich die Ihnen vorliegende Korrespondenz, Rechnungen, Zahlungsaufforderungen, etc. beizufügen, damit ich mir ein zutreffendes Bild von Ihrem Anliegen machen kann. Sobald Sie mir das Formular übersandt haben, werde ich Ihre Nachricht prüfen und mich bis spätestens 18:00 Uhr des kommenden Werktages bei Ihnen melden. Zeitgleich erhalten Sie eine Kopie dieses Formulars, als PDF Datei per E-Mail übersandt.

„*“ zeigt erforderliche Felder an

Schritt 1 von 7

14%

Name

Dieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.

▷ Trinkhäufigkeit

Trinken Sie häufig und regelmäßig Alkohol?*

nein

Wann haben sich Ihre Trinkgewohnheit verfestigt und warum?

Wie viel Alkohol nehmen Sie in der Regel zu sich (Maximum und Minimum)?

Welche Alkoholarten konsumieren sie in der Regel?

Trinken Sie bereits am Morgen/Vormittag Alkohol?

nein

Wann haben Sie zum letzen mal Alkohol konsumiert? Wieviel?

Trinken Sie an bestimmten Wochentagen oder/und zu gewissen Tageszeiten?

nein

Welche Tage und Zeiten sind das?

▷ Rausch

Wieviel Alkohol können Sie in etwa zu sich nehmen, bis sie sich betrunken fühlen?

Z.B.: ca. drei Flaschen Bier (0,5L)

Bei wieviel Alkohol bemerken Sie die ersten Ausfallerscheinungen?

Z.B.: ca. fünf Flaschen Bier (0,5L)

▷ Trinkgewohnheiten

Favorisieren Sie bestimmte Gelegenheiten und Plätze für den Alkoholkonsum?

nein

Welche sind das?

Trinken Sie am Arbeitsplatz?

nein

Trinken Sie nur in geselliger Runde oder auch allein?

nur in geselliger Runde

auch allein

Reagieren Sie auf Probleme mit dem Konsum alkoholhaltiger Getränke?

nein

▷ Soziales Umfeld

Was denken Familie/Freunde über Ihren Alkoholkonsum?

Wurden Sie von einer nahestehenden Person oder anderen Bekannten in Ihrem Umfeld darauf angesprochen?

nein

Wie wurden Sie darauf angesprochen?

▷ Geändertes Trinkverhalten

Wann haben Sie zum ersten Mal in Ihrem Leben Alkohol getrunken?

Hat sich Ihr Umgang mit alkoholischen Getränken mit der Zeit oder aufgrund des Trunkenheitdelikts geändert?

nein

Warum haben Sie Ihr Trinkverhalten geändert, gab es einen Zusammenhang mit besonderen Ereignissen? Wann haben Sie den Alkoholkonsum eingeschränkt?

Hatten Sie Probleme bei der Umgewöhnung oder ist Ihnen diese sehr schwer gefallen?

Wie würden Sie jetziges Alkoholverhalten im Vergleich zum früheren beschreiben?

Wie reagieren Ihre Freunde und Bekannten auf ein verändertes Trinkverhalten?

Welche Ablehnungs- u. Vermeidungstechniken haben Sie erlernt (andere Getränke, Ausreden) und wenden Sie an, um Alkohol auszuweichen?

Haben Sie durch ihr geändertes Trinkverhalten einen neuen Freundes- und Bekanntenkreis aufgebaut?

nein

▷ Zur Alkoholfahrt, die zur Anzeige gebracht wurde

Warum haben Sie so viel Alkohol konsumiert?

War der Anlass eine Ausnahme oder eine normale Sache?

Ausnahme

kommt gelegentlich vor

kommt öfters vor

normale Sache

Wie erklären Sie sich den hohen Blutalkoholwert?

Warum sind Sie auf die Idee gekommen, sich noch hinters Steuer zu setzen? Wie fühlten Sie sich?

Wie lang war Ihr Weg bis zum Ziel?

Wie weit sind Sie tatsächlich gefahren?

Sind Sie unfallfrei angekommen?

nein

War das Verkehrsvergehen ein Zufall? Wer war schuld?

Sind Sie sonst schon einmal mit Alkohol im Straßenverkehr gefahren?

nein

▷ Ihre letzte Fahrt mit Alkohol im Blut

Was war der Grund für die letzte Fahrt unter Alkoholeinfluss?

Wie fühlten Sie sich während der Fahrt?

Haben Sie den Alkohol gespürt?

nein

▷ Angaben zu Ihrer Fahrpraxis

Wie viele Kilometer fahren Sie ungefähr im Jahr?

Wie hoch ist Ihr aktueller Punktestand in Flensburg?*

keine Punkte

1 - 3 Punkte

4 - 5 Punkte

6 - 7 Punkte

8 Punkte

nicht bekannt

Wie lange besitzen Sie bereits Ihren Führerschein?*

bis 2 Jahre / Probezeit

2 - 10 Jahre

über 10 Jahre

nicht bekannt

Gab es in den vergangenen Jahren schon einmal einen Vorfall im Verkehrsrecht?*

nein

nicht bekannt

Worum ging es dabei?*

Benötigen Sie den Führerschein zwingend?*

nein

nicht bekannt

Wofür benötigen Sie den Führerschein?

aufgrund meiner Arbeit

für Hol- und Bringdienste (Angehörige)

aus gesundheitlichen Gründen

aus anderen Gründen

▷ Behördenschreiben

Was wurde Ihnen zuletzt von der Behörde zugestellt?*

noch kein Schreiben

Bußgeldbescheid

Anhörungsbogen

Zeugenfragebogen

nicht bekannt

Wann wurde das Schreiben zugestellt?

TT Punkt MM Punkt JJJJ

Bitte beachten Sie auch das Datum auf dem (eventuell gelben) Briefumschlag.

Fügen Sie hier das/die Schreiben an:

Ziehen Sie Dateien hier her oder

Max. Dateigröße: 64 MB.

▷ Mögliches Fahrverbot

Ist gegen Sie ein Fahrverbot verhängt worden? Oder ist ein Fahrverbot zu befürchten?

nein

nicht bekannt

Wie üben Sie Ihre berufliche Tätigkeit aus?

Ich bin angestellt.

Ich bin selbstständig.

anderes

Droht Ihnen eine Kündigung des Arbeitsverhältnisses für den Fall der Verbüßung eines Fahrverbots?

nein

nicht bekannt

Wie viele Urlaubstage stehen Ihnen für laufende und kommende Jahr noch zur Verfügung?

Wie viele Urlaubstage können Sie für das laufende und kommende Jahr noch etwa nehmen?

Wären Sie mit dem Wegfall des Fahrverbotes gegen Verdopplung der Geldbuße einverstanden?

nein

nicht bekannt

Welche erhebliche berufliche oder wirtschaftliche Nachteile drohen Ihnen für den Fall der Verbüßung des Fahrverbots?

Bitte fügen Sie zu den zu erwartenden Nachteilen ein Bestätigungsschreiben Ihres Arbeitgebers an.

Max. Dateigröße: 64 MB.

Bitte schildern Sie möglichst auf dem Briefpapier Ihres Unternehmens Art und Umfang der ausgeübten Tätigkeit.

Max. Dateigröße: 64 MB.

▷ Ihre Versicherung

Sind Sie rechtsschutzversichert?*

nein

nicht bekannt

Name der Rechtsschutzversicherung:

Versicherungsscheinnummer:

▷ Ihre Kontaktdaten

Anrede*

Familienstand

Familienname*

Vorname Nachname

Geburtsdatum

Tag

Monat

Jahr

Ausgeübter Beruf

Nationalität

Anschrift

Anschrift Anschrift Zusatz Ort Bundesstaat / Provinz / Region PLZ Land

Telefon*

E-Mail*

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Über mich

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